SCHEMA DI DOMANDA PER L’ACCREDITAMENTO/ESTENSIONE DELL’ACCREDITAMENTO DEI VERIFICATORI AMBIENTALI “SINGOLI”

Al Comitato per l’Ecolabel e per l’Ecoaudit
Sezione EMAS Italia
c/o ISPRA
Settore Accreditamento
Via Vitaliano Brancati, 48
00144 Roma

Il/La sottoscritto/a:
Nome e Cognome...........……………………………………….............…………..............................................
Nato/a a: ............................…………….…………....................il........…………………………........................
con domicilio in: ..........................................................................…………………………………………........
Città...............................……………………………………………............Cap. ................................................
Tel............……...............Fax..................................e-mail:……………...............................................................
sito web :................................................................................................
Indirizzo c/o il quale si vuole ricevere (se diverso dal precedente) la documentazione:
Indirizzo:...........................................................................………………………………………………............
Città................................……………………………………………….........Cap...............................................
Tel............………...............Fax....................................e-mail:…….................……............................................
CHIEDE
ai sensi del regolamento (CE) n° 1221/2009, l’accreditamento/estensione della portata dell’accreditamento come verificatore ambientale singolo secondo le modalità previste dalla “Procedura per l’accreditamento e la sorveglianza dei verificatori ambientali”
L’accreditamento/estensione viene richiesto per le seguenti Divisioni e/o sottodivisioni NACE..……….........
............................................................................................................…………………………………………...
DICHIARA
sotto la propria responsabilità, la veridicità di tutte le informazioni riportate nella presente domanda e l’autenticità dei documenti, pena la decadenza presente e futura dei diritti di ammissione all’esame e/o la revoca dell’accreditamento.
Dichiara, inoltre, di conoscere la procedura sopra citata e di impegnarsi al rispetto delle prescrizioni ivi contenute e di pagare le quote relative ai diritti annuali e alle spese sostenute dall’ISPRA.

Data..............................					Firma....................................................
NOTE:
1. Si prega di compilare  la presente Domanda e la modulistica allegata, in stampatello, in tutte le sue parti e con le informazioni richieste allegando la documentazione indicata.
2. Il Comitato si riserva il diritto di verificare la veridicità di tutte le informazioni riportate e la documentazione allegata.
3. Il Comitato e l’ISPRA garantiscono la massima riservatezza di tutte le informazioni indicate ed allegate alla presente domanda.
4. Alla domanda deve essere allegata la ricevuta del pagamento della quota richiesta dalla procedura. La quota non è soggetta a rimborso.

Modulo 1

1- Competenza

1.1	ISTRUZIONE DI BASE

Laurea/Diploma	Istituto universitario
Scuola/Ente	Data di conseguimento	

			

			

			

Nota: allegare fotocopia dei titoli

1.2	ULTERIORI TITOLI POSSEDUTI DAL CANDIDATO

Ente	Data di conseguimento	Normativa di riferimento	Certificazione del mantenimento	

				

				

				

				

Nota: allegare fotocopia dei relativi certificati, attestati di qualifica e simili della eventuale documentazione attestante il mantenimento della qualifica.

Modulo 2

1.3	FORMAZIONE SPECIFICA

Corso/Seminario	Tema/Argomento	Durata (h)	Anno	Organizzaz./Ente	

					

					

					

					

					

					

					

					

Note:
a) allegare fotocopia del certificato di frequenza e/o superamento di esame dei corsi. Gli attestati devono essere accompagnati da copia del programma del corso che ne indichi la durata; 
b) tra questi corsi rientrano: corsi di specializzazione, Master di I° e II° livello, Scuole EMAS (SE-RA e ME-VA) ritenuti dal candidato utili per il processo di accreditamento .

Modulo 3
2- Esperienza

2.1	ESPERIENZA LAVORATIVA DI BASE

Dal	Al	Organizzazione	Settore di attività	Funzione/Ruolo	

					

					

					

					

					

					
Note:
a)	indicare mese e anno
b)	allegare il curriculum dettagliato della esperienza lavorativa di base e specifica. Il curriculum dovrà essere firmato dal candidato e corredato da documentazione ufficiale del o dei datori di lavoro attestante le attività svolte presso strutture organizzate ed i relativi periodi di svolgimento, oppure supportate da documentazione adeguata quale: lettere di incarico, contratti, e simili (privi della parte economica)

Modulo 4

2.2	ESPERIENZA SPECIFICA

Settore di attività	Totale giorni	Giorni effettivi di audit	Organizzazione verificata	Tipo di V.I.	Ruolo	N. membri GVI	Normativa di riferimento	
Committente	

									

									

									

									

									

									

									

Nota: Allegare fotocopia di documentazione attestante la dimostrazione dei requisiti specificati attinenti le verifiche di cui all’esperienza specifica. Tale dimostrazione deve essere costituita da documenti (copia) che consentano di valutare almeno l’unità e/o l’azienda/organizzazione  verificata, la durata e la consistenza della verifica, il ruolo svolto dal candidato durante la stessa, la normativa a fronte della quale è stata eseguita la verifica, il codice di identificazione del rapporto di verifica che è stato emesso.

Nota di chiusura dell’Allegato 5

Qualora la modulistica allegata alla domanda non fosse sufficiente a contenere le informazioni richieste si prega di utilizzare fotocopie dei moduli necessari.

Moduli allegati:
1.	Istruzione di base e ulteriori titoli	n° pag. 	
2.	Formazione specifica	n° pag. 	
3.	Esperienza lavorativa di base	n° pag. 	
4.	Esperienza specifica	n° pag. 	
	Ulteriori certificazioni	n° pag. 	

La presente domanda è costituita da n°	 pagine complessive, compresa la presente pagina di chiusura.

Data, 	
Firma